1. Ім’я, прізвище дитини ___________________________________________________________

2. Склад сім’ї (підкресліть) : повна, неповна
3. Чи є в дитини старші (молодші) брати або сестри? ____________________

­­­­­­­___________________________________________________________
4. З ким із дорослих вона проводить більше часу? ______________________
5. Чи відвідувала дитина дитячий садок? Якщо так, то з якого віку? Чи охоче туди ходила ? _____________________________________________________
6. Які форми заохочення застосовуєте вдома? __________________________
Які діють краще? ____________________________________________________________
Які – гірше? ____________________________________________________________
7. Які покарання використовуєте? ____________________________________________________________
8. Чи є у дитини вдома постійні обов’язки? Які саме? _____________________
9. Як спілкується з ровесниками? (підкресліть): ініціативно; очікує, коли з нею заговорять; уникає спілкування.
10. Як спілкується з дорослими? (підкресліть) : спокійно; обережна у спілкуванні; складно, особливо з незнайомими.
11. Яким іграм малюк надає перевагу? (підкресліть) : настільним; рухливим; індивідуальним; колективним.
12. Чи має бажання йти до школи? _______
13. Вкажіть рівень підготовки малюка (підкресліть, допишіть):
а) знає літери (всі, деякі);
б) вміє читати (по складах, словами,____________________________)
в) вміє лічити ( в межах ____);
г) вміє додавати (в межах _____);
д) вміє віднімати ( в межах ____).
14.Чи може дитина сама себе розважити? (підкресліть) : може; ні; шукає товариства дорослих.
15.Що додатково хочете повідомити про дитину? ___________________________________________________________